药店违规行为

　　得到有效遏制

　　据了解，从考核结果来看，绝大多数定点单位重视医保工作。自从远程监控系统安装以来，所有的药店在同等监督平台公平竞争，在有力遏制药店违规行为发生的同时，也释放了参保人员正常的医药需求，保障了正常守法经营的商家利益，达到了“打击违规行为、维护正常秩序”的预期目的。2012年市区药店总费用22841万元，较2011年下降4561万元，月平均下降380万元。医保基金实际支付减少4035万元，其中补充基金支付减少387万元。

　　通过各医疗保险定点单位共同努力，市区医保继续保持良好运行态势，医疗保险服务市场日趋规范。但同时也发现有的定点单位存在执行制度不力、医保服务不规范等问题。苏州健生源医药连锁总店旗下2家药店甚至存在以药易药、以药易物等恶劣行为，骗取医保基金支出，被取消定点资格。

　　门诊类医疗机构

　　诊疗收费不规范

　　目前仍有部分门诊类医疗机构诊疗收费不规范，特别是推拿、理疗、针灸和口腔等科目，存在过度治疗、弄虚作假、重复收费、将自费项目列入医保基金结付等违规行为。个别定点单位甚至将口腔科室进行变相承包，严重违反了医疗保险规定，给医保基金造成了损失。

　　不合理用药依然存在，特别是中成药、中药饮片方面问题凸显。比如超量配药、违背中医治疗原则开具中药饮片的大处方、违背饮片处方规范将单方不予支付的部分药食同源类饮片组成复方列入医保基金支付等。该问题在一些门诊类医疗机构和零售药店、特别是部分设置“坐堂医师”的零售药店均不同程度存在。

　　部分护理院

　　漠视入住参保人员权益

　　苏州市社会医疗保险定点护理院管理暂行办法》出台后，大多数定点护理院按要求进行了自查自纠，提升了软硬件配备，严格了入院指征，医疗服务质量和医保管理情况得到了一定提升。但在护理院定级审核中发现的达不到一级护理院标准的4家护理院普遍存在不重视《办法》贯彻落实、得过且过，或漠视入住参保人员的权益，病房环境脏乱差，或缺少必要的医疗仪器装备，专业的医疗、护理人员配备也严重不足，医疗护理质量不到位等问题。

　　检查中发现，部分定点单位没有重视本单位从业人员的医保政策业务培训，特别是金保工程上线后一些从业人员或者由于自身医保知识和业务操作掌握不够，或者由于为参保人员服务的意识不够，出现了错误解释政策、误导参保人员等问题，甚至对参保人员的正常咨询全部推诿至社保行政部门和经办机构，引发参保人员投诉，造成了不良影响。

　　维护医保基金安全意识

　　还有待进一步加强

　　两区并轨后被取消定点资格的苏州健生源医药连锁总店旗下2家药店以及相城区元和堂药店等定点零售药店放任参保人以医保卡购买生活用品，以药易物，或不按规定执行代配药制度，为“卡贩子”在店内用他人医保卡违规配药提供便利，严重危害了医保基金的安全。